INTRODUCCIÓN
Los niños oncológicos necesitan un buen acceso vascular para la administración segura de quimioterapia y facilitar el tratamiento endovenoso (como antibioterapia, fluidoterapia, administración de hemoderivados u otros tratamientos) y extracción de muestras sanguíneas. Es por esto que la implantación de un catéter venoso central (CVC) suele ser necesaria.
Las infecciones del torrente sanguíneo relacionado con catéter (ITSRC) son causa significativa de morbimortalidad en los pacientes pediátricos portadores de CVC(1) y es por ello que hoy en día todavía se siguen buscando nuevas formas de afrontar este problema. La taurolidina es un compuesto de reciente uso en el sellado de CVC que reduce el crecimiento de hongos y bacterias gran negativa y gran positivas (2, 3).
La taurolidina ha sido descrita como medida eficaz para la prevención de la formación de biofilm y adherencia de diferentes patógenos a la superficie intraluminar (4-6), que son uno de los mayores problemas para prevenir las ITSRC. Los patógenos presentes en el biofilm y la colonización intraluminar son difíciles de combatir porque se benefician de varios factores que complican su erradicación: imposibilidad del sistema inmune a combatir aquí, aumento de las resistencias antimicrobianas gracias a ser metabólicamente inactivas y estar adheridas a la pared del catéter o sistema, combinación con diferentes patógenos que colonizan el catéter con la consecuencia de aumentar las resistencias antibióticas…(1)
Intervención
Para asegurar el correcto funcionamiento y estado del CVC es muy importante su correcto cuidado. A parte de las medidas de asepsia durante su manipulación, la salinización y el sellado son esenciales para asegurar la permeabilidad del catéter. Tras cada uso del catéter ser saliniza con un volumen mínimo de suero salino fisiológico (SSF) que sea el doble del volumen interno del catéter para eliminar restos de medicación u otros componentes (preferiblemente mediante una infusión pulsátil para crear turbulencias y aumentar la efectividad de la salinización). Tras la salinización el sellado previene la obstrucción del CVC y se suele hacer insertando un volumen de heparina un 20% superior al volumen interno del catéter (7).
En esta revisión se va a analizar el uso de sellados con Taurolidina + citrato (T+C) frente al uso tradicional de heparina, para analizar si su efecto antibacteriano y antifúngico reduce las ITSRC.
Los pacientes pediátricos oncológicos tienen un riesgo añadido de sufrir ITSRC en comparación al resto de pacientes pediátricos portadores de CVC debido a su estado de inmunidepresión, causado por el tratamiento quimioterápico o el propio proceso patológico (como en el caso de los hematológicos por ejemplo). Es por ello la gran importancia de buscar nuevas formas de reducir las ITSRC en este grupo de pacientes.
OBJETIVO
El objetivo principal de este trabajo es ver si el sellado con Taurolidina + citrato reduce las ITSRC en comparación con el sellado de heparina (que es el más usado actualmente) en los pacientes oncológicos pediátricos portadores de CVC de larga duración.
El objetivo secundario será ver si estos sellados causan algún efecto adverso en estos pacientes.
MÉTODOS
La búsqueda bibliográfica se realizó en PubMed haciendo la siguiente combinación de descriptores: (taurolidine OR tauroline) AND catheter* AND (paediatric OR pediatric OR children) AND (cancer OR oncolog* OR hematolog* OR haematolog*)
Se obtuvieron 13 resultados (29/03/2020) y tras leer los títulos y resúmenes y aplicar los criterios de inclusión y exclusión mencionados a continuación nos quedamos con 6 artículos (Tabla 1).
Criterios de inclusión:
Pacientes oncológicos pediátricos con CVC de larga duración
Artículos en inglés o castellano
Cualquier tipo de estudio que compare el sellado de taurolidina con el de heparina
Criterios de exclusión:
Que la versión completa del artículo no esté disponible para el personal del Hospital Universitario de Cruces (HUC), Osakidetza o Universidad del País Vasco (UPV)
RESULTADOS
Simon et col. (8) fue el primer estudio en comparar los sellados de heparina y T+C en pacientes pediátricos oncológicos. Lo hizo en un estudio de cohortes y sus resultados no fueron del todo positivos, ya que no encontraron diferencia significativa en la tasa total de bacteriemias (p=0,35), pero sí en la causada por bacterias gran positivas (p=0,004).
En 2012 Dümichen el col. (9) publicaron un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparaba el sellado con heparina y T+C en pacientes pediátricos oncohematológicos con el CVC tunelizado recién implantado. Aquí los resultados fueron algo más positivos, ya que hubo una reducción significativa de infecciones del torrente sanguíneo (p=0,03).
El mismo año Handrup et col. (10) realizaron un ensayo clínico aleatorizado en el que participaron pacientes oncológicos menores de 19 años portadores de CVC tunelizado. Su principal objetivo era analizar la formación de biofilm tras la extracción del CVC mediante un microscopio de electrones, pero no encontraron diferencia significativa entre el grupo control e intervención (p=0,78). Aun así, vieron que la tasa de ITSRC por 1000 días de catéter sí era significativamente inferior en el grupo T+C que en el grupo control (p=0,03).
Al año siguiente Handrup et col. (3) publicaron otro ensayo clínico aleatorizado con pacientes con las mismas características que en el ensayo anterior. Este estudio obtuvo varios resultados positivos: la tasa de ITSRC fue significativamente inferior en el grupo T+C (p=0,001); el tiempo medio desde la implantación del CVC hasta la primera ITSRC se alargó significativamente en el grupo experimental (p=0,02) y se vio una reducción de hongos y bacterias gram positivas y gram negativas. No hubo diferencia significativa en la supervivencia del CVC (p=0,19).
En 2013 Chong et col. (11) publicaron un ensayo clínico abierto de grupos cruzados que toma como muestra pacientes menores de 17 años de oncohematología o con fallo gastrointestinal portadores de CVC. Los resultados muestran una reducción significativa de ITSRC en el grupo experimental, sobre todo en los pacientes de oncohematología (p<0,001). La retirada de CVC por ITSRC y la media de ingresos hospitalarios por 1000 días de catéter también fueron significativamente menores en el grupo T+C (p<0,001 y p=0,049 respectivamente). No hubo diferencia significativa en la duración media del catéter, aunque sí una tendencia de alargarse en el grupo experimental (p=0,09).
En 2014 Ince et col. (12) mostraron los resultados de su estudio retrospectivo. En el comparaban los sellados de heparina diluida (100UI/ml) con los de T+C en pacientes pediátricos que ingresaban para la implantación de reservorio venoso central. Vieron que el porcentaje de pacientes con ITSRC era significativamente menor en el grupo experimental (T+C) (p=0,03) y también el porcentaje de retiradas de CVC por causa de estas infecciones (p=0,05).
En cuanto a los efectos adversos del sellado T+C son tres los estudios que hacen mención del mismo efecto adverso leve: mal sabor de boca durante la administración del sellado (3, 8, 9). Este efecto puede deberse al paso del citrato al torrente sanguíneo, causando una breve bajada de las concentraciones de calcio plasmático y magnesio (3, 9). Dümichen comenta que los efectos adversos ocurren en un 20% de los pacientes, y también menciona otros como nauseas, vómitos, disestesia perioral y/o sensación del malestar en pecho y/o cuello (9).
DISCUSIÓN
Los sellados de T+C son usados con la finalidad de reducir las ITSRC en los CVC de larga duración como en el caso de los pacientes oncológicos, en hemodiálisis o con nutrición parenteral domiciliaria. Gracias a sus características antibacterianas y antifúngicas, de no producir resistencias bacterianas y de no tener efectos adversos moderados-graves, podría ser una opción adecuada y beneficiosa para los pacientes pediátricos oncológicos.
Los estudios analizados han demostrado una reducción significativa en la tasa de ITSRC, menos Simon et col, que solo vieron una reducción en las bacteriemias causadas por microorganismos gram positivos (8). En este estudio el efecto de la taurolidina pudo ser enmascarado, ya que usó las bacteriemias totales como medidor de ITSRC, lo que puso sobreestimar la verdadera incidencia de estas últimas (3).
Los efectos adversos descritos son leves y limitados en el tiempo, que cursan durante la infusión del sellado, siendo el mal sabor de boca el más común.
El estudio realizado por Chong et col. (11) es el único que tiene una muestra algo diferente al resto, ya que reúne pacientes pediátricos con fallo gastrointestinal aparte de los oncohematológicos. Aunque alguno de los pacientes con fallo gastrointestinal puede estar inmunodeprimido, la inmunidad de este grupo no es comparable a la de los pacientes oncohematológicos. Por lo que puede deberse a esto la diferencia entre los dos grupos en la reducción de ITSRC, aunque en ambos grupos fue significativamente menos en el grupo T+C.
Como se ha mencionado anteriormente, no todos los estudios han medido la tasa de ITSRC de la misma manera. Esto hace que comparar los resultados sea más complicado, aunque todos han visto resultados positivos en la reducción de ITSRC con T+C, por lo que deberían realizarse más estudios en este grupo de pacientes.
CONCLUSIÓN
Se ha visto que los sellados T+C reducen la tasa de ITSRC, y dado que sus efectos adversos son leves y limitados en el tiempo, son una opción recomendable de sellado. Los pacientes pediátricos oncológicos son un grupo muy afectado por las ITSRC, por lo que podría ser un grupo beneficiado por los sellado de T+C.
BIBLIOGRAFÍA
1. Wolf JMBAF, Shenep JLMD, Clifford VMMAMPH, Curtis NMDCHDTM, H PF, Flynn PMMDMS. Ethanol lock therapy in pediatric hematology and oncology. Pediatric Blood & Cancer. 2013;60(1):18-25.
2. Olthof ED, Nijland R, Gulich AF, Wanten GJA. Microbiocidal effects of various taurolidine containing catheter lock solutions. Clinical Nutrition. 2015;34(2):309-14.
3. Handrup MMMDP, Mller JKMDD, Schrder HMDD. Central venous catheters and catheter locks in children with cancer: A prospective randomized trial of taurolidine versus heparin. Pediatric Blood & Cancer. 2013;60(8):1292-8.
4. Gorman SP, McCafferty DF, Woolfson AD, Jones DS. Reduced adherence of micro-organisms to human mucosal epithelial cells following treatment with Taurolin, a novel antimicrobial agent. The Journal of applied bacteriology. 1987;62(4):315-20.
5. Shah CB, Mittelman MW, Costerton JW, Parenteau S, Pelak M, Arsenault R, et al. Antimicrobial activity of a novel catheter lock solution. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2002;46(6):1674-9.
6. Branger B, Marion K, Bergeron E, Perret C, Zabadani B, Reboul P, et al. Using Detachment-Promoting Agents for the Prevention of Chronic Peritoneal Dialysis-Associated Infections. Artificial Organs. 2008;32(12):918-24.
7. Pittiruti MMD, Bertoglio S, Scoppettuolo G, Biffi R, Lamperti M, Dal Molin A, et al. Evidence-based criteria for the choice and the clinical use of the most appropriate lock solutions for central venous catheters (excluding dialysis catheters): a GAVeCeLT consensus. The Journal of Vascular Access. 2016;17(6):453-64.
8. Simon A, Ammann RA, Wiszniewsky G, Bode U, Fleischhack G, Besuden MM. Taurolidine-citrate lock solution (TauroLock) significantly reduces CVAD-associated grampositive infections in pediatric cancer patients. BMC Infectious Diseases. 2008;8 (no pagination).
9. Dumichen MJ, Seeger K, Lode HN, Kuhl JS, Ebell W, Degenhardt P, et al. Randomized controlled trial of taurolidine citrate versus heparin as catheter lock solution in paediatric patients with haematological malignancies. Journal of Hospital Infection.
10. Handrup MM, Fuursted K, Funch P, Moller JK, Schroder H. Biofilm formation in long-term central venous catheters in children with cancer: a randomized controlled open-labelled trial of taurolidine versus heparin. APMIS. 2012;120(10):794-801.
11. Chong CY, Ong RYL, Seah VXF, Tan NWH, Chan MY, Soh SY, et al. Taurolidine-citrate lock solution for the prevention of central line-associated bloodstream infection in paediatric haematology-oncology and gastrointestinal failure patients with high baseline central-line associated bloodstream infection rates. Journal of Paediatrics and Child Health. 2020;56(1):123-9.
12. Ince E, Oguzkurt P, Temiz A, Ezer SS, Gezer HO, Yazici N, et al. Complications of total implantable access ports and efficacy of Taurolidine-citrate lock solution against catheter-related infections. African journal of paediatric surgery : AJPS. 2014;11(2):138-42.
ANEXOS
Tabla 1
Estudio
|
Tipo de estudio |
Muestra |
Intervención |
Medición de las ITSRC |
Resultados |
Otros |
Simon et col. (2008) |
Estudio prospectivo de cohortes |
Pacientes pediátricos que reciben quimioterapia 04/2003 – 03/2005 grupo control (n=90; 98 CVC) y 04/2003 – 04/2005 grupo experimental (n=89; 95 CVC) n=179 |
Sellado heparina (200 UI en 2ml SSF) vs. sellado taurolidina + citrato (T+C) |
≥2 hemocultivos extraídos del CVC (sin extracción de hemocultivo periférico) positivos + clínica infecciosa + no evidencia de otro foco primario de infección |
No hubo una reducción significativa en la tasa total de bacteriemias (4.93 vs. 3.82 por 1000 días de catéter, p=0.35); pero sí en las causadas por bacterias gran positivas como SCN (Staphylococcus coagulasa negativas) o SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) de 2.3 a 0.45 por 1000 días de catéter (p=0.004) |
|
Dümichen et col. (2012) |
Ensayo clínico aleatorizado |
Pacientes oncohematológicos de 1-18 años con implantación de CVC de duración prevista de ≥4 semanas n=71 |
Sellado heparina (5000 UI) vs. sellado T+C |
Crecimiento de patógeno identificado en mínimo un hemocultivo extraído de CVC y que no esté relacionado con una infección en otro foco + clínica infecciosa (fiebre >38,5ºC) |
Las bacteriemias fueron significativamente más frecuentes en el grupo control que en el grupo de sellado T+C (1.3 por 1000 días de catéter en el grupo control y 0.3 en el grupo T+C; p=0.03) Se vio una tendencia de aumento del tiempo de supervivencia del catéter libre de colonización, pero sin diferencia significativa debido al pequeño número de casos. |
Describe efectos adversos leves en parte del grupo experimental (20%): mal sabor de boca, náuseas, vómitos, disestesia perioral y/o malestar en pecho y/o cuello. |
Handrup et col. (2012) |
Ensayo clínico aleatorizado |
Pacientes oncológicos <19años con CVC tunelizado n=48 |
Sellado heparina (250UI en 2,5ml SSF) vs. sellado T+C + Examinar el CVC tras su retirada mediante un microscopio de electrones |
Crecimiento de microorganismos en hemocultivo extraído del CVC ≥2h antes de que el crecimiento sea detectado en el hemocultivo periférico |
Hubo una reducción significativa de ITSRC de 0.9 por 1000 días de catéter a 0.1 (p=0.03) sin relación con la colonización o formación de biofilm intraluminar, ya que aquí no hubo diferencia significativa (p=0.78). |
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Handrup et col. (2013) |
Ensayo clínico aleatorizado |
Pacientes oncológicos <19años con CVC tunelizado n=130 |
Sellado heparina (250UI en 2,5ml SSF) vs. sellado T+C
|
Crecimiento de microorganismos en hemocultivo extraído del CVC ≥2h antes de que el crecimiento sea detectado en el hemocultivo periférico |
|
La mayoría de los pacientes en el grupo T+C refirieron un sabor de boca desagradable durante la infusión. |
Chong et col. (2013) |
Ensayo clínico abierto de grupos cruzados |
Pacientes <17 años de oncohematología (OH)o fallo gastrointestinal (GI) portadores de CVC n=33 (OH=20; GI=33) |
Cada paciente actuó como su propio control: primero tuvieron sellados con heparina y más adelante empezaron con los sellados T+C |
Las ITSRC fueron definidas por fiebre >38ºC + 2 hemocultivos consecutivos del CVC con crecimiento del mismo organismo |
|
Los datos extraídos son de ambos grupos de pacientes (OH y GI), por lo que los resultados no son solo del grupo específico que queremos analizar |
Ince et col. (2014) |
Estudio retrospectivo |
Pacientes pediátricos que ingresan para la implantación de reservorio venoso central 01/2005 – 12/2013 n=108 |
Sellado con heparina diluida (100UI/ml) vs. sellado T+C |
Dos hemocultivos positivos (excepto asilamiento de Staphylococcus coagulasa negativo) del CVC y/o sangre periférica + fiebre + no evidencia de otro foco de infección |
El porcentaje de pacientes con ITSRC fue significativamente menor en el grupo T+C (48.5% vs. 22,8%; p=0.03) y también el porcentaje de retiradas de CVC debido a estas infecciones (81.2% vs. 33.3%; p=0.05) |
De los 108 pacientes 5 no eran pacientes oncohematológicos (4 síndromes nefróticos y 1 Hirschsprung) |